Disturbi alimentari

L’anoressia nervosa è un disturbo grave, sovrapponibile alla “voglia di morte” dei francesi (appetit de mort).

Si parla di anoressia quando vi è il rifiuto ad alimentarsi e il peso corporeo diminuisce sotto il minimo consentito per l’età e per la statura. La paura di ingrassare è così forte da permeare tutto il pensiero e da diventare un vero delirio di negazione rispetto al bisogno di nutrirsi. Il soggetto non ha critica sulle sue condizioni, avendo deformato la percezione del proprio corpo, che viene considerato grasso anche quando è emaciato. Dopo alcuni mesi cessano le mestruazioni e tale amenorrea persiste per tutto il tempo in cui è presente il disturbo. Spesso è l’ultimo sintomo a scomparire, dopo il miglioramento degli altri.

La negazione della fame è totale, e la malata fa di tutto per evitare di nutrirsi, arrivando ad ogni bugia e manipolazione. Infatti l’atto di nutrirsi è considerato minaccioso e disdicevole, come se portasse alla distruzione, anziché alla sopravvivenza. Le condotte compensatorie, volte a non assimilare gli alimenti, possono essere o no presenti: vomito, lassativi, eccessiva attività fisica. In molti casi, oltre alle ristrettezze alimentari, il paziente fa di tutto per eliminare le piccole quantità ingurgitate, in altri casi basta il rifiuto del cibo e non c’è vomito post-prandiale.

Per la gravità delle anomalie ideative, la anoressia sembra una psicosi, nonostante che il nucleo depressivo sia sempre evidente seppure mascherato.

La anoressia è una patologia che comprende quindi alterazioni psichiche ed organiche e deve essere affrontata da una èquipe di più specialisti: dietologo, internista, psichiatra, ginecologo.

Le condizioni fisiche devono essere monitorate con attenzione, poiché sono frequenti ed inevitabili alterazioni di diversi apparati. L’incidenza della anoressia varia da 1/100 a 1/800 a seconda degli studi.

Il decorso può essere progressivo verso forme croniche e gravi, episodico con crisi anoressiche intervallate da benessere, o a remissione totale del disturbo senza ricadute.

La prognosi è benigna nel 94% dei casi. Questo significa che nella maggioranza i sintomi scompaiono o non lasciano gravi conseguenze. Purtroppo però nel 6% dei casi la prognosi è infausta. Il decesso può avvenire per le conseguenze del digiuno, con disturbi a carico del cuore (infarto dopo ipopotassiemia), dei reni (insufficienza renale) o per infezioni sopraggiunte dopo caduta delle difese immunitarie.

L’interpretazione psicologica del disturbo si ferma su quattro cause principali.

La prima causa individuata è un grosso conflitto rispetto alla madre; la ragazza sta diventando donna e prende inconsciamente come modello di riferimento la madre; se con la genitrice il rapporto è difficile ed ostile, la ragazza può rifiutare tale modello e per farlo nega il suo corpo in evoluzione, quasi a fermare il tempo per non diventare diversa e soprattutto no diventare come sua madre.

Un’altra causa individua la negazione della sessualità: per vari motivi la donna può vivere come pericolosa la sessualità che si sviluppa nel suo corpo e quindi non mangiare significa negare questa componente prevalente a quell’età.

Collegate a queste cause c’è l’interpretazione che vede nella anoressia fondamentalmente la negazione della crescita in senso lato. La ragazza non vuole lasciare l’infanzia, immaginando terribile l’età adulta, questo sia per incapacità di assumersi nuove responsabilità, sia per l’immaturità accumulata, sia per i bisogni dell’infanzia non soddisfatti. Se una ragazza non ha raccolto abbastanza amore e divertimento nella infanzia teme di non averli mai più se abbandona tale età per diventare grande.

Infine l’ultima interpretazione vede nel trauma-dolore la causa prima dei sintomi. Spesso nella storia passata di questi soggetti è avvenuto un trauma, sia di tipo luttuoso (morte o abbandono) che di tipo sessuale (molestie o violenza vera e propria), che non è stato risolto o non è stato neppure detto.

Tutta l’emotività e la rabbia accumulata in tale trauma si ripropone ad ogni cambiamento di vita che in qualche modo si colleghi alla fine di qualcosa (fine dell’infanzia o di una condizione che sta per essere superata da un’altra condizione) o anche alla sessualità.

Queste sono tutte cause significative per l’anoressia, che vengono prese in considerazione nella terapia individuale del soggetto.

Non sono comunque da dimenticare le teorie sistemiche, che vedono il sintomo funzionale al sistema-famiglia. L’anoressia per questa teoria matura dentro distorte relazioni famigliari e la paziente assorbe tutte le frustrazioni per mantenere in piedi un equilibrio che altrimenti si rivelerebbe troppo precario.

La bulimia nervosa è il quadro opposto alla anoressia, anche se spesso le due situazioni si alternano fra loro: ad un periodo anoressico segue un periodo bulimico e così via. Delle due condizioni la più temuta è proprio la bulimia e quasi sempre la anoressia è un tentativo estremo di tenerla lontana.

Si parla di bulimia quando sono presenti abbuffate ricorrenti, con la frequenza di più volte la settimana. Le abbuffate consistono nella ingestione di abbondanti quantità di cibo, fatte in modo compulsivo. Ad esse seguono condotte compensatorie per eliminarlo: uso di lassativi, vomito autoindotto, movimento esagerato con lunghe mance o fatiche sportive. L’autostima è sempre molto ridotta ed è legata esclusivamente al peso corporeo. Pertanto abbuffarsi significa anche denigrarsi. Il cibo non viene gustato, perché è solo un modo di tacitare ‘angoscia. Ad ogni abbuffata segue uno stato di prostrazione e di depressione, con ansia intensa, che viene poi ridotta con l’abbuffata successiva.

L’incidenza della bulimia è un po’ superiore alla anoressia, oscillando nei vari studi tra il 4% ed il 12%. Il decorso è variabile: per lo più gli episodi di bulimia si alternano ad altri periodi di tipo anoressico, e i due estremi di disturbo alimentare competono tra loro, escludendosi a vicenda. In questi casi il paziente teme così tanto la bulimia stessa da reagire con la anoressia pur di tenere lontane le abbuffate. Altre volte la bulimia si presenta da sola, come una vera compulsione alimentare. Il disturbo può risolversi spontaneamente o persistere come problema latente o cronico.

Alla bulimia si associa quasi sempre una consapevolezza di malattia, a differenza della anoressia, in cui il paziente non riconosce di star male. Qui invece sente molta sofferenza per la “gabbia” oppressiva del cibo che lo sovrasta, e manifesta depressione anche marcata.

La stima di sé è sempre molto bassa, con senso di inadeguatezza verso la realtà. Il paziente lega tale insicurezza ai sintomi alimentari e all’aumento di peso, ostinandosi a pensare che “Se fosse magro/a starebbe così bene”. In realtà la bassa stima è un fatto che precede il sintomo alimentare e viene negato proprio attraverso la costruzione del sintomo.

Spesso il disturbo dell’umore ha una oscillazione bipolare, senza arrivare a vere crisi depressive o maniacali. Il soggetto bulimico ha un umore labile, con mutamenti importanti, che aumentano il senso di precarietà di sé.

Le interpretazioni psicologiche sono da mettere in relazione a tre fattori principali: la rabbia, il sentire ed il dipendere.

Per quanto riguarda il primo è certo che in ogni bulimica/o vi è molta rabbia repressa. Tale sentimento matura attraverso le vecchie frustrazioni ed incapacità a soddisfare la voglia d’amore. Così la rabbia verso la realtà ostile o fredda diventa rabbia verso se stesso indegno (incapace di farsi amare). Essendo poi spesso presenti dei veri traumi o situazioni di tipo oppressivo, si comprende come la rabbia sia elevata, essendo avvenuta in età precoce dove i meccanismi di gestione dei sentimenti erano deboli.

Per quanto riguarda il sentire sembra di poter affermare che una caratteristica comune a tali persone sia la difficoltà a vivere i sentimenti, specie quelli considerati negativi (rabbia e dolore). Il sentimento viene percepito come qualcosa che invade e distrugge, sia per la violenza con cui lo si immagina, sia per la fragilità con cui si è convinti di affrontarlo. Mangiare tanto serve allora a coprire le sensazioni legate proprio ai sentimenti. Tutta la sfera del “sentire” viene avvolta dal volume corposo degli alimenti, tanto più ingurgitati, quanto più l’affettività preme.

Infine il dipendere. Questi soggetti non hanno un buon equilibrio rispetto a come gestire gli affetti. O vi si attaccano morbosamente, o se ne distaccano con ostilità. Spesso tali modalità non sono neanche reali, ma immaginate. L’individuo immagina che un legame sia qualcosa di estremo: può annullare chi se ne invischia, può distruggere con l’abbandono. Perciò sono sempre guardinghi: ogni affetto è rischioso. L’intimità è solo avvicinata ma mai vissuta fino in fondo. Il bisogno d’amore resta inevaso. La frustrazione aumenta. Così il cibo diventa un modo di soddisfare una voglia corporea senza ricorrere ad un’intimità con l’altro. Anzi l’ingrassare fa sì che il corpo si circondi di adipe per tener lontani gli altri (in senso fisico e metaforico).

E’ importante sottolineare che sia nella anoressia che nella bulimia esiste il forte rischio di turbe organiche associate. Si calcola infatti che circa il 50% dei pazienti ricoverati per tale disturbo (gli studi oscillano fra il 40% ed il 70%) presentino delle complicanze.

La classificazione ufficiale non dà il giusto rilievo ai disturbi minori, semplicemente li colloca al di fuori dei precedenti.

In realtà il disturbo alimentare minore è una condizione ben definita oggigiorno e rappresenta un problema di forte impatto sociale. Merita quindi approfondire le sue caratteristiche per farne un quadro specifico. Tale attenzione evita due conseguenze dannose: la prima è quella di non diagnosticarlo correttamente e di non curarlo come merita; la seconda è quella di riservare esclusivo rilievo ai quadri gravi di anoressia e di bulimia, inducendo nella pazienti e nelle famiglie un terrore esagerato, anche quando il disturbo è lieve e transitorio.

• Sono di entità minore: pur presentando oscillazioni in senso anoressico o bulimico, permettono alla persona di condurre una vita normale.

 

• Sono in notevole aumento: come dice Gordon: ”La maggioranza dei disturbi alimentari è incipiente o presente in modo tenue e non giunge mai all’attenzione clinica, ma guarisce spontaneamente con il raggiungimento della maturità. Questi dati significano che i sintomi si collocano lungo un continuum di gravità e che i casi trattati rappresentano soltanto la punta di un iceberg di una situazione più estesa”.

 

• Colpiscono una fascia d’età più ampia: l’ossessione del cibo colpisce persone adulte con una vita lavorativa e famigliare impostata, generalmente fra i 18 e 35 anni.

 

• o Si manifestano con sintomi diversificati: comprendono forme diverse, accomunate da una modalità ossessiva di cibarsi: vanno da una selezione eccessiva degli alimenti a crisi di digiuno e di abbuffate, a rituali rigidi costanti, a controllo meticoloso delle calorie ingurgitate.

 

• Colpiscono persone senza evidenti patologie psichiche: mentre nella anoressia e nella bulimia è presente una modalità delirante o depressiva, qui si tratta in genere di persone ben strutturate, con una buona capacità introspettiva, che non si sanno spiegare quella ostinata ossessione che di colpo invade le abitudini quotidiane. Non sono quasi mai presenti disturbi psichici in anamnesi, a parte una tendenza depressiva con una certa famigliarità (parenti affetti da depressione). Spesso si rileva nel passato un lutto significativo ( morte di un genitore o di un parente stretto).

 

• Non modificano in modo evidente il fisico del soggetto: la persona conserva un peso ancora rientrante nella norma, o appena ai limiti superiori o inferiori. A parte alcuni episodi più gravi, il fisico del soggetto non presenta né emaciazione, né obesità; il fisico esile è curato e di piacevole aspetto; l’età apparente è in genere inferiore a quella reale.

 

• Producono alterazioni endocrinologiche, nonostante un peso ancora nella norma, le quali si presentano dopo alcuni mesi di ossessione alimentare e sono abbastanza inspiegabili. Nel 20% dei casi le alterazioni addirittura precedono il calo ponderale. Consistono nelle donne in irregolarità mestruali o in amenorrea. Si associano quindi ad una sterilità temporanea. Spesso le giovani donne vanno in consultazione dal ginecologo proprio per questo.

 

• La personalità è spiccata: non solo i giovani pazienti non riferiscono disturbi psichici in anamnesi, ma appaiono di fine intelligenza e di buona introspezione; in genere spiccano per creatività e sensibilità, anche se tali doti non sono state ben riconosciute né sfruttate; sono portate alla terapia sia individuale che di gruppo.

 

• Beneficiano di psicoterapia: per motivi sopra riferiti, legati alla minor gravità del disturbo e al tipo di personalità, è indicata, se non addirittura indispensabile, una buona psicoterapia. La più efficace appare una psicoterapia breve e focale, di tipo individuale a cui far seguito un periodo possibilmente di terapia di gruppo.

 

• Guariscono con totale remissione: in una grande percentuale di casi i sintomi regrediscono completamente, dopo terapia appropriata e dopo il raggiungimento di una maggiore maturità. Può essere indicato un periodo di supporto psicofarmacologico con antidepressivi.

L’incidenza di tali disturbi non è chiara, ma sicuramente è superiore a quella della bulimia. Se là il dato oscillava tra il 2 ed il 12 %, qui la stima può essere mediamente del 10%.

L’andamento dei disturbi alimentari minori è vario: o è l’ultima fase di un disturbo iniziato come anoressico o bulimico, o inizia e finisce come disturbo minore, o presenta, in certe fasi della vita, recrudescenze bulimiche o anoressiche più franche. Insomma è così mutevole da non poter essere chiaramente classificato.

La sua interpretazione è legata al fatto che ci troviamo di fronte ad una ossessione del cibo, che si accompagna alla necessità di controllo della sfera istintiva.

La migliore spiegazione è quella di difficoltà di autonomia. Molte volte la persona si trova di fronte ad un salto di crescita dall’età infantile all’età adolescenziale; oppure dalla condizione di figlio alla condizione di coppia o di novello genitore, o anche da ruoli più subalterni (studente) a ruoli più impegnativi (lavoratore). Prevalentemente il disturbo avviene nel passaggio dall’età infantile all’età adulta, cioè nel periodo della adolescenza o post-adolescenza. In tale momento il salto viene percepito come veramente brusco. Prima c’era la dipendenza da cose sicure, un succhiotto da mettere in bocca nei momenti di difficoltà. Ora c’è un mondo sconosciuto e difficile; bisogna lasciare il succhiotto e rivestire un casco, per camminare con nuovi mezzi e nuove difficoltà.

Ma il casco non c’è, ovvero l’individuo non sa come muoversi e come difendersi. E’ spaesato. Forse perché le difficoltà lo spaventano, o perché gli hanno inculcato di essere sempre all’altezza, o perché ha troppe aspettative di riuscita totale, o perché gli mancano sicurezze vecchie che non ha raccolto (amore sicuro incondizionale). Insomma la persona non trova dentro di sé la calma per vivere. Dalla mia esperienza la mancanza psicologica riguarda la capacità di ascoltare se stesso, inteso come i propri bisogni e i propri desideri, perché il paziente è troppo abituato ad ascoltare gli altri, essendosi dovuto adattare a richieste lontane dalle sue reali tendenze.

A questo proposito riporto alcune frasi di ragazze in terapia: “Se ti hanno sempre detto come comportarti e cosa fare, e mai cosa ti piace e come cercare quello che desideri, segui queste direttive passivamente per non dare problemi. Soffochi la tua vera personalità e vivi una vita non tua”. “Siamo un mondo di ragazze astratte.Tutto parte dalla solitudine. Non sentirsi accettate, essere rifiutate per quello che si è. Crescendo si ha paura a mostrarsi per quello che si è, non avendo l’abitudine a farlo”.

Quindi queste persone hanno silenziato parti di se stesse, che agli altri davano fastidio o non interessavano. Affacciandosi all’età adulta queste parti reclamano un posto. Ma la persona non può darglielo, perché considera tali parti brutte e vergognose. Sono le parti creative, tenere, deboli, sensibili. Se emergono producono un malessere grave di tipo psicofisico. Allora si cerca un posto dove buttarle, perché non disturbino troppo. Il corpo può diventare il posto giusto. Qui si tratta però non di un organo, come nelle somatizzazioni, ma del corpo nel suo complesso, inteso come fisicità. Per allontanare il corpo si allontana la fame. Non del tutto, come nella anoressia dove si opera una vera scissione. Qui lo si allontana controllandolo. Ecco allora che le calorie vengono accettate, ma in modo preciso e personalizzato. Il cibo viene mangiato, ma in modo metodico e rituale. La persona sta meglio. Si sente a posto. Quindi il disturbo minore è un modo improprio e doloroso, di salvarsi la vita.

In tutti i disturbi alimentari il protagonista è il cibo, e di conseguenza il corpo, che dal cibo dipende per la sua stessa sopravvivenza. Negarsi il cibo significa negare il proprio corpo, e abbuffarsi di cibo significa riempire a dismisura il corpo, in entrambi i casi si tratta di un corpo bistrattato e sopraffatto.

Eppure, mentre il corpo soffre, la mente è integra. La persona con questi disturbi sembra non patire fisicamente. In genere continua una vita attiva. Se studia riporta buoni risultati, anche ottimi; se lavora mantiene le attività e fa carriera; se è sportiva aumenta la resa. La mente viaggia per conto proprio, ignorando la battaglia del corpo, come se non la riguardasse. Durante il colloquio tale persona appare lucida, attenta, intelligente, coerente, se non si tocca l’alimentazione. Però la infastidisce ogni moto del corpo: se lo stomaco reclama o il muscolo è dolente, se si presenta l’astenia o il cuore è tachicardico, tutto viene negato ed essa si ostina a dire: - Tutto bene, non ho bisogno di niente-.

Nel corpo e col corpo quindi viene allontanato un qualche grosso pericolo.

Come il carceriere bada a che il delinquente non esca di cella, così l’anoressico bada a che la fame non esca a reclamare la propria libertà. La fame, impulso pericoloso, viene allontanata a tal punto da essere osteggiata e vinta.

Nei rari periodi in cui essa, la fame, riesce a uscire all’aperto, è smisurata e ingorda, come il detenuto evaso che si concede tutto, prima di venir riacciuffato.

La fame si fa ragione del lungo digiuno e prende ogni cosa, buona o cattiva, pur di riempirsi. Ma la successiva pena sarà ancora più lunga e sterile.

Abbiamo qui tratteggiato la continua lotta del disturbo alimentare: negare il cibo, poi ingurgitarlo, poi rinnegarlo ancora, quindi aspettare l’attimo di distrazione per abbuffarsi di nuovo. Il conflitto interno ne costituisce un motivo dominante.

Al di fuori della lotta c’è un’apparente normalità.

Per questo il paziente non vuole assolutamente toccare l’argomento cibo o malattia: deve tenerlo separato da sé, pena un’angoscia profonda.

Non vuole curarsi, perché curarsi significa guardare il problema, affacciarsi alla cella, scoprire che il carcerato ha le sue buone ragioni per voler uscire, che la fame gli appartiene e deve farne i conti.

Nella anoressia la porta che chiude l’appetito, simbolo primo di ogni altro impulso, è completamente serrata. La prova di ciò sta nel fatto che ad ogni pranzo deve seguire il vomito, rito espiatorio di un comportamento sanzionato.

Nella bulimia la porta si spalanca con violenza per un breve intervallo di bagordi, a cui seguirà una più grave pena.

Nel disturbo alimentare minore la porta verso la fame è solo socchiusa e l’individuo ne controlla il minimo spazio aperto con meticolosità, come fosse un guardiano ossessivo.

Da qui si comprende come per la salvaguardia dell’identità personale il paziente ha deciso di negare il corpo, sede di bisogni e di moti pulsionali. Ha deciso altresì di salvare la mente, pura e immacolata sede del pensiero.

Per salvare l’identità si è deciso di sacrificare qualcosa, il corpo. Anzi non lo si è propriamente sacrificato, lo si è messo a baluardo difensivo. Dentro il corpo sono state collocate tutte le brutture (leggi parti di identità considerata cattiva e disdicevole) e negando il corpo si pensa di dimenticare tale zavorra. Il corpo martoriato serve da scudo.

Ma perché la persona considera disdicevole una parte di sé? Perché la deve allontanare? Di che parte si tratta?

Dai molti colloqui, specie con i pazienti affetti da disturbo minore, più disponibili alla introspezione e al cambiamento, si scopre che tali parti di identità sono soprattutto costituite dalle proprie debolezze, non riconosciute come tali, ma considerate colpe. –Sono colpevole di aver bisogno-. –Sono colpevole di non essere amata-. –Sono colpevole di non riuscire-. –Sono colpevole di essere in difficoltà e di non farcela-. E così via. La colpa è alimentata da un ambiente famigliare piuttosto rigido, teso ai risultati del fare, più che all’essere, con forti spinte competitive, sorrette da successi scolastici precoci o da esempi famigliari.

In genere i sentimenti di tristezza o di paura non trovano posto nella espressione famigliare e vengono considerati segno di fallimento.

A ciò si aggiunge un bisogno forte di appartenere ad un gruppo, come avviene nella adolescenza o nei periodi di assunzione di nuovi ruoli (famigliari o lavorativi). L’appartenenza passa attraverso la stima degli altri e l’autostima. Se le debolezze, più forti in questi periodi di passaggio di stato, non vengono tollerate, anche l’appartenenza vacilla. Di qui la doppia angoscia: di non poter essere “deboli” e di non potere essere amati.

Quindi il Sé corporeo non entra armonicamente nella relazione con gli altri e nella relazione con se stessi. E’ un fardello ingombrante. I sintomi testimoniano la lotta per metterlo a tacere.

Il cambiamento di un determinato periodo di vita è carico di minacce. Occorre aumentare la vigilanza. Di qui il tentativo di rendere il corpo minimale, privo di fami, ma anche barriera contro le angosce. Il corpo esile, spogliato del suo volume, metaforicamente perfetto, può arginare l’ansia di espulsione e, attraverso la vittoria sulla fame, dare il senso di un potere assoluto (sulla fame stessa, ma anche sulla realtà).